AZÚCAR. DIABETES. OBESIDAD. (IV-3)

El amigo de la Villa de La Orotava ISIDRO FUENTES MELIÁN “MÉDICO” remitió entonces (25/09/2024) estas notas y fotografía que tituló “AZÚCAR. DIABETES. OBESIDAD. (IV-3)”: “…En los últimos 20 años los avances de la biología molecular, es decir, el  estudio de lo infinitamente pequeño que ocurre dentro de una minúscula célula, han abierto un panorama lleno de esperanzas para la genética y las enfermedades hereditarias. La diabetes, por su condición de pandemia, es sin duda una de las que más interés ha despertado por el enorme beneficio que puede proporcionar a los diabéticos y no a muy largo plazo, lo que supone un estímulo por alcanzar la meta para los investigadores en amistosa competición.

El enorme galimatías que suponía la clasificación de los diferentes tipos de diabetes, sigue existiendo, pero en la actualidad, se va ordenando  con  base en datos objetivables, clínicos (lo que se “aprende” viendo a los enfermos), analíticos y, sobre todo, genéticos. Son tantos los datos que podemos obtener y manejar en la actualidad, que, exagerando las cosas (exagerando ?), se vislumbra, la posibilidad de obtener el “libro” que, cual “manual de instrucciones”, ( ver figura) detalle minuciosamente toda la arquitectura anatómo- patológica que diferencie a unos diabéticos de otros….O, como primer paso, a una familia de diabéticos de otras. Esto es: ¡perspectivas de diagnósticos y tratamientos individualizados!

Las nuevas clasificaciones de las diabetes, siempre en continuos cambios y novedades, tienen como base las alteraciones cromosómicas, que son las que aportan los datos, de forma afirmativa o sugerente,(porcentaje de posibilidades) de cómo va a ser la clínica, el pronóstico, incluso a largo plazo, y como debe ser el tratamiento y la prevención, que incluiría, esta última,   el consejo genético familiar.

Figura.- Al alcance de la mano...

 

Ahora se estudia qué ocurre en las células beta del páncreas, si son destruidas por autoinmunidad, si padecen  un defecto “mecánico” en la fabricación de la insulina o si sufren apoptisis (el organismo desecha lo alterado por inútil), si se han  agotado por el uso . si la insulina es de “buena calidad” o se ha alterado en su relación con  un medio “hostil” de alta concentración de glucosa, si el receptor de la insulina (el encargado de abrirle la puerta a la glucosa para que entre en la célula como su alimento) no la deja actuar y aumenta  su concentración en la sangre (hiperinsulinemia), o  si hay otro tipo de resistencia a la insulina con especial repercusión en  el metabolismo de las grasas…..Por otro lado, anticuerpos y factores humorales se suman en las diferencias entre unos y otros diabéticos, como los GAD, los anticuerpos  antiinsulina, el péptido C u otras sustancias  que alertan sobre la tendencia aterogénica (arteriopatía, macro o microvascular)  o la inflamatoria con consecuencias específicas de cada caso……También se pueden detectar marcadores de susceptibilidad  y factores de riesgo, incluso muchos años antes de que aparezcan los primeros síntomas de la enfermedad.  Se suman la identificación y la lucha contra los AGEs, aquellos “agentes finales de glicación” de los que hablábamos, que, como yo digo, son  piezas de recambio pero “defectuosas”…. ¡¡Son tantos los datos que determinan la “identidad”  de cada diabético, que se hace poco probable que coincidan al 100% en dos personas diferentes!!

   Las  mutaciones genéticas sientan las bases de este complejísimo, pero al mismo tiempo  atractivo y tentador panorama de lo “infinitamente pequeño” : mirar un “nano” ( 1 milimetro tiene mil micras, y una micra mil nanómetros) con unos prismáticos tan potentes que te  ponen al alcance de la  mano la lectura de tu “manual de instrucciones”. Lo infinitamente grande parece que se pierde en un “universo inabarcable” y tal vez pueda crear cierta  frustración o desánimo…; lo infinitamente pequeño está ahí, ante tus narices, al alcance de tu mano. (ver figura).

 Una “mutación” es un cambio en un “párrafo, en una línea, de tu “manual de instrucciones” (tu genoma)….. Un cambio a “peor “en el caso del enfermo diabético, cuando, en mi creencia, bajo la “presión evolutiva”  debe ser a “mejor”. Siempre lo repito: ¡¡ como especie humana, estamos “condenados” a ser mejores !!. (En política, “comunismo humanitario”: como buenas personas,  nos es grato compartir y repartir.  Disfrutamos recibiendo, pero también regalando.  ¡La avaricia es fruto de las circunstancias!…)

La clasificación de los diabéticos en dos grupos, insulinodependientes y no-insulindependientes, con límites poco definidos entre unos y otros, que dejaban muchos interrogantes sin contestar, han dejado paso  a las nuevas tendencias de intentar el diagnóstico  personal o, al menos, el carácter familiar de cada diabético.

Ahora los diabéticos se encuadran también en dos grandes grupos: Poligénicos y Monogénicos. Los poligénicos  presentan alteraciones en varios genes, pero la enfermedad no se hereda. Solo se hereda la tendencia a padecerla, lo que puedes evitar si logras luchar con éxito contra los llamados factores de riesgo que, a su vez, no son los mismos en unos u otros tipos de diabetes. Por el contrario, los monogénicos tienen solo un defecto cromosómico pero es autosómico dominante. Se hereda la enfermedad y no solo el riesgo a padecerla. La tendencia familiar en los monogénicos  es clara y muy significativa en primera y segunda generación y un progenitor afectado se encuentra entre el 60  y el 90%  de los casos según   diferentes  estadísticas.

Diabetes Tipo 1.- Poligénica.- Autoinmune. Genes del cromosoma “6” en el HLA. El marcador  GAD (anticuerpo contra el glutamato decarboxilasa) el más precoz en este Tipo I.  Si el gen implicado fuera el “Gen VEGF” hay que vigilar estrechamente la retinopatía. Si fuera el “ADIPOR”, ojo con la coronariopatía y si fuera el “ELMO 1”, con la nefropatía.

Ya hablamos de los factores desencadenantes, del comienzo brusco y tormentoso, de la incidencia familiar, de su origen inmunológico (autoinmune)….Solo añadir que, por lo visto, el 50% de los niños diabéticos con anticuerpos anti-insulina positivos pertenecen a este grupo.

Diabetes Idiopática.- Sin insulina como la anterior, pero no hay factores de HLA ni anticuerpos autoinmunes. Un gen es el responsable de un defecto en la fabricación de la insulina.

Diabetes LADA (Latente Autoinmune Diabetes del Adulto).- Parecida a la Tipo 1, con sus anticuerpos, pero de “acción retardada” y por ello lentamente progresiva. Es como si las células beta se fueran destruyendo poco a poco, por lo que no tiene un comienzo brusco. Se confundían con diabéticos del Tipo 2, pero ya se conocen sus genes de susceptibilidad. Los pacientes suelen ser mayores de 35 años, son GAD positivos en el 75% de los casos.

MODY.-(Maturity Onset Diabetes of the Young).Monogénica.-Propia de la infancia, adolescencia y juventud. Se sospecha que el 80% de los diabéticos Mody están (o estaban) sin diagnosticar, “perdidos” entre los tipos I y II. Habría que sospecharla en niños con dos generaciones de diabéticos en su familia y, más aún,  si se suma un familiar en segundo grado. Se han descrito varios tipos diferentes (siete ?)  con sus genes  responsables siendo  el dominante el gen glucokinasa con su mutación-

 En ausencia de autoinmunidad, si usted es diabético de comienzo precoz, con antecedentes en dos generaciones  en familiares de 1º o 2º grado y ha sido diagnosticado de diabetes Tipo I, cuya evolución no es la deseada, es posible que tenga diabetes Mody. Creo  que evoluciona con aumento progresivo del marcador Peptido C y tal vez necesite una revisión del tratamiento.(Ver Nota).

Diabetes Tipo II.-El 80% de los casos en mis tiempos. Poligénica. La clave está  en los extremos: un déficit relativo de insulina y una resistencia a la insulina con hiperinsulinismo. Algunas veces las dos causas,  coexisten o se suceden en el mismo  paciente,  y  es  difícil  determinar  cuál  de las dos es la principal  responsable  de la enfermedad. La incidencia familiar es importante con un riesgo del 40% si un progenitor la padece, lo que se contrarresta con el gran éxito que se puede conseguir luchando contra los factores de riesgo.

En este Tipo II hay diferencias importantes entre ser delgado o ser obeso, con más tendencia   a la resistencia a la insulina en los obesos. Son  estos casos los diabéticos que más pueden beneficiarse de perder peso, del ejercicio físico, el régimen  estricto de alimentación,  vigilancia de triglicéridos, grasas y colesterol malo, con mucho ojo a la lipogénesis abdominal (medida de la cintura a nivel del ombligo), control de la tensión arterial, etc.

  Se conocen más de 20 genes involucrados en este Tipo II . Y pongo ejemplo de su importancia: la mutación del gen TCF o ABCC en relación con la regulación de la insulina señalan qué propensión tendrás a las complicaciones tardías, si van a ser del riñón, de la vista o aterogénica (arterias y corazón), de la piel,  si te irán bien los antidiabéticos orales, o mejor la insulina, qué hacer con la hiperinsulinemia, etc. etc..…..todo con la antelación suficiente para decidir adecuadamente.

Diabetes Neo-Natal.- Monogénica. Poco frecuente. De comienzo en los primeros meses de vida. Según el gen alterado puede ser transitoria o permanente.  La transitoria puede remitir pronto, pero también reactivarse después de muchos años. Se tratan con insulina, pero en el tipo “Permanente”, con mutación genética específica, las sulfonilureas (Diabinese, Euglucón….) pueden ser muy eficaces.

 

Nota: para hacer “uso” de lo que aquí digo sobre  cifras, datos, nombres, siglas, porcentajes, sugerencias o afirmaciones,  confirmar antes su veracidad en consulta con especialista en el tema.

 

 

Isidro Fuentes Melián.- Médico. Septiembre 2024…”

 

BRUNO JUAN ÁLVAREZ ABRÉU

PROFESOR MERCANTIL